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Chapter 8 高危險妊娠的處置及護理

前言

雖然現在醫學科技發達，輸血及外科技術的研究改進，但孕婦出血仍是孕產婦死亡的最大原因。妊娠期間無論何時發生的出血均是一種異常且緊急的現象，將會危及孕婦及胎兒的生命；尤其胎兒較易受到傷害，故要達成母兒均安的願望，在受孕到分娩的這段期間除了定期產前檢查外，並要特別注意一旦有出血現象，應立即就醫。妊娠第一期出血最常見的原因為自然流產及子宮外孕；第二期出血最常見的原因為葡萄胎及子宮頸閉鎖不全；第三期出血的主要因素是胎盤早期剝離及前置胎盤。

高血壓疾病是懷孕期最常見的內科合併症，且為造成母親及周產期死亡率與罹病率的主要原因。在美國一直為導致母親死亡的第二原因，高血壓合併症之發生率約占孕婦的10％（May， 1994）；在台灣，懷孕期併發高血壓症則占正常懷孕婦女之5?7％，若孕婦原有其他內科疾病，則發生率可提高至約20 ~ 40％（周治蕙等，2001）。早期診斷、適當的治療及護理照顧是非常重要的。

一般健康的婦女在懷孕期間都會有心理及生理上的壓力；而懷孕前就罹病或懷孕期間併發疾病的婦女，就更需要醫護人員謹慎評估及處理，希望能將疾病帶給母體及胎兒的影響降到最低。

分娩時發生併發症，可能導致產婦及胎兒受傷、嚴重缺氧，甚至死亡。護理人員要有專業知識來預防分娩併發症；敏銳觀察力及判斷力，以協助醫師診斷、緊急醫療處置及護理措施，促使安全分娩。分娩併發症，包括分娩異常、多胞胎、早產、早期破水及子宮破裂。

第一節孕產婦出血性併發症的護理

壹 妊娠早期出血

一. 流產（Abortion）

流產是指胚胎或胎兒在其妊娠20週以前或體重在500 gm以下，即從孕婦子宮內被排出者稱之。流產分為自然流產及人工流產兩大類。

(一)自然流產（Spontaneous Abortion）

自然流產依照症狀及徵象可分為下述七類：

1.先兆性流產（threatened abortion）又稱脅迫性流產：是指發生於妊娠前半期無法解釋的陰道出血；若子宮頸口未擴張、子宮輕度收縮、下腹痙攣及下背痛、出血，有時持續數日；臥床休息及給予少許鎮靜劑或可保住胎兒；若子宮頸已擴張，則胎兒可能部分或全部排出，此時流產已無法避免〔圖8-1(a)〕。

2.迫切性流產（imminent abortion）或稱不可避免性流產（inevitable abortion）：子宮頸內口擴張、子宮痙攣、下腹疼痛、陰道出血較多、羊膜破裂、早期破水、羊水流出等造成不可避免的流產，無法保住胎兒〔圖8-1(b)〕。

3.不完全性流產（incomplete abortion）：指部分胚胎組織殘留子宮內，通常多為部分胎盤殘留，出現子宮頸內口擴張約一指、陰道點狀出血、下腹痙攣等現象，亦可能發展成完全性流產〔圖8-1(c)〕。

4.完全性流產（complete abortion）：所有胚胎組織完全排出、陰道點狀出血、出血量較不完全性流產少、下腹痙攣，通常發生於妊娠10週內〔圖8-1(d)〕。

5.過期流產（missed abortion）：指胎兒在子宮內死亡而未排出，可藉超音波檢查出來，其子宮大小與妊娠日數不成比例、陰道點狀出血呈現棕色分泌物、子宮頸未擴張、下腹輕微痙攣，沒有明顯喪失懷孕的症狀。若在早期流產多為內分泌或遺傳因素；後期流產大部分是子宮因素。若胎死腹中超過6週，會產生自體溶解作用而造成瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation; DIC）。

6.習慣性流產（habitual abortion）：自然流產連續發生3次或3次以上者稱之，又稱反覆性流產（recurrent abortion）；其症狀及徵象同先兆性流產。

7.敗血性流產（septic abortion）又稱感染性流產：此種情形多見於人工流產，當流產時，胚胎或胎兒殘留在子宮內未排出，造成細菌入侵子宮內使母體受感染。

Ⅰ 原因

自然流產的發生率約為10 ~ 30％，常發生於妊娠16週內，尤其是以發生於妊娠8週內最多見。妊娠10週以內的流產，以受精卵及胎兒的因素（ovo-fetal factor）較多；10週以後的流產則以母體的因素（maternal factor）較多。

1.受精卵或胎兒的因素：

(1)染色體的缺陷：染色體數目或構造異常（是早期流產最常見的原因）。

(2)精子及卵發育不良或老化，而使流產比率增加。

(3)子宮內環境不佳：影響因素如放射線、病毒及化學藥物等，皆影響胚胎植入及早期胎兒營養。

2.母體的因素：

(1)內分泌不平衡：尤其是早期黃體素（progesterone）分泌量減少，子宮內膜生長受阻，胚胎著床不易；或因子宮肌肉收縮增加而流產；甲狀腺機能異常也會影響受孕及胎兒生長。

(2)感染：母體感染德國麻疹、小兒麻痺、梅毒及尿路感染等；此外，母體持續高燒均會使胚胎發育不良而致流產。

(3)母體罹患慢性疾病和用藥：如原發性高血壓、慢性腎炎、心臟疾病等可導致胎兒缺氧。有些藥物會影響正常細胞的分化，如子宮收縮劑會刺激子宮收縮而造成流產。

(4)生殖器官之異常：如子宮先天畸形、子宮肌瘤及子宮頸閉鎖不全等。

(5)外科手術：由於生產或其他手術造成之生殖道撕裂傷或受損。

(6)物理性或心理的傷害：如腹部受碰撞、劇烈運動或意外傷害等；過度驚嚇、情緒過度激動、憂慮或悲傷等均可能造成子宮收縮而流產。

Ⅱ 徵象及症狀

1.陰道出血：是流產的最早症狀。

2.下腹部疼痛：由於子宮收縮引起間歇性腹痛，合併下背痛。

3.子宮頸可能會擴張：當流產不可避免時，將造成子宮頸擴張。

Ⅲ 診斷檢查

1.周密的身體檢查：

(1)測量生命徵象：體溫、脈搏、呼吸及血壓。

(2)評估有無休克現象：如皮膚溼冷、蒼白、盜汗、不安、呼吸困難等。

(3)觸診：確定子宮及腹部的柔軟度、宮縮情形、子宮痙攣現象及會陰部情形，並注意宮縮及疼痛起始時間。

(4)觀察情緒反應：如不安、焦慮、緊張、激動、害怕、哀傷、憂鬱、反應遲鈍、疲乏等。

2.產科檢查：超音波檢查法（ultrasound）。

3.實驗室博客來網路書局檢查：

(1)血液方面：荷爾蒙分析、血型、血紅素（Hb）、血比容（Hct），及血球計數（CBC），包括白血球（WBC）、血小板（platelet）等。

(2)尿液方面：懷孕測試、檢查是否有泌尿道感染。

4.胸部X光檢查：檢查是否有肺部疾病如肺炎等。

Ⅳ 醫療處置

1.先兆性流產：

(1)無痛性之早期妊娠出血：

a.限制病人活動，並給予輕微鎮靜劑phenobarbital 30 ~ 60 mg。

b.至少2星期不拿重物；避免性生活。

(2)疼痛性之早期妊娠出血：

a.先做徹底的檢查，若子宮頸已擴張，則流產是無法避免的。

b.疼痛情形輕微可用鎮靜劑或麻醉劑CodeineR來解除疼痛，嚴重時必須住院。

c.超音波檢查，如有界線明顯的妊娠囊且有胎心音回響，表示胎兒仍健全，反之則死亡。

2.迫切性流產：

(1)囑病人臥床休息48小時後，若液體及血液之流出停止、疼痛停止，便可起床，但須避免任何形式的陰道檢查或性交，繼續觀察陰部出血現象。

(2)如有羊膜破裂、羊水流出，並有出血、疼痛或發燒之情形，則流產不可避免，需施行子宮內擴刮術（dilatation & curettage; D & C）。

3.不完全性流產：

(1)按醫囑給予子宮收縮劑。

(2)立即將子宮內殘餘組織取出，須行子宮內擴刮術，大多情形都是在子宮頸管殘留部分胎盤，此時可用卵形或環形鉗子由子宮頸口將其取出。

4.完全性流產：胚胎完全流出，子宮收縮良好，則不需做子宮內擴刮術；若失血過多則應考慮輸血；若有持續不斷的出血，則應考慮子宮內擴刮術。

5.過期流產：

(1)常用的治療是先等待其自然排出，若沒有排出則使用人工方法中止妊娠。

(2)若在妊娠3個月前，其治療方法為子宮內擴刮術。

(3)超過妊娠12週則可以使用催產素（oxytocin）或前列腺素（prostaglandin）引產。

6.習慣性流產：治療的目的在矯正所有已發現的不正常疾病，最有效的治療應在懷孕前施行，例如：

(1)生殖細胞缺陷：均衡飲食或改變不良習慣，例如：過度的疲勞、睡眠不足、神經質、緊張等，都需加以矯治。

(2)甲狀腺功能不良：最好在妊娠前3、4個月就開始治療，但劑量不宜太高。

(3)黃體期的缺陷：在月經週期之黃體期間應補充黃體素。

(4)營養不良：體重低於一般標準時，勸病人吃高蛋白、高維生素、高熱量飲食以補足體重。

(5)子宮頸閉鎖不全：乃指子宮頸開口未及4公分，須施行子宮頸環紮術（cervical cerclage），縫合時間應為妊娠14 ~ 18週。

(6)子宮先天性畸形：是指雙子宮而言，施以史特曼氏或瓊斯氏（Strassman or Jones）手術，手術後有85％的治癒率。

7.敗血性流產：

(1)作子宮頸口分泌物細菌培養，並給予有效的抗生素。

(2)經超音波診斷，若子宮內仍存異物，應於24小時內行子宮內擴刮術。

Ⅴ 護理措施

1.臥床休息：安排合宜舒適的環境，並限制訪客、集中護理，使獲得充分的休息與睡眠。

2.測量生命徵象：密切觀察體溫及血壓的變化，並確實記錄以預防感染或出血。

3.會陰護理：給予會陰沖洗一天2次，並於大小便後沖洗；協助更換衣褲及產墊，保持會陰部清潔，並檢查所流出之血塊及內容物。

4.提供高蛋白質、高維生素及礦物質之均衡飲食。

5.建立良好的護理人員與病人關係；解釋各項治療及護理之過程及目的；多陪伴病人，並傾聽其心理感受。

6.轉移注意力：如聽音樂、閱讀書報雜誌等，必要時可轉介社工人員與之談話。

7.出院衛生指導：勿過度勞累、避免攀高及舉重、避免情緒激動、限制性生活等，如有陰道再出血現象，應立即就診。

(二)人工流產（Induced / Artificial Abortion）

人工流產可分：

1.治療性人工流產（therapeutic abortion）：是因為治療上的理由而做的人工流產，也就是為了母親的健康或已知胎兒殘缺的情況下而做的人工流產。

2.犯罪性人工流產（criminal abortion）：是指在非法律許可之條款下實行之妊娠終止。

Ⅰ 適應症

1.當妊娠繼續時會威脅母體生命或嚴重影響母體健康，例如：嚴重心血管疾病、活動性肺結核、腎臟病、惡性腫瘤等。

2.因被強姦或亂倫所造成的妊娠。

3.當繼續妊娠可能會導致新生兒身體上的畸形或心智的遲滯，如精神病、Rh因子不合、染色體異常等遺傳性疾病或妊娠早期感染、已知會造成胚胎畸形者。

生命卑微不卑賤		所有的裂痕，都能照進陽光：包容的智慧		別總是為難自己：放得下事情，才放得下心情
不要為打翻的牛奶哭泣！		千古絕學：葛拉西安的永恆智慧		夢想這條路踏上了，跪著也要走完。

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  作者： 盧碧瑛等，鍾聿琳/總校
  
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• 出版社：華杏
  
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• 出版日期：2006/04/15
• 語言：繁體中文

簡明產科護理（六版）

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內容來自YAHOO新聞

川培配有譜？培林肉麻吹捧 川普飄飄然

（中央社紐約29日綜合外電報導）美國總統參選人川普昨天和阿拉斯加前州長培林連袂受訪時互相吹捧，培林化身川普最稱職的啦啦隊員，盛讚他是美國需要的「鬥士」，捧得川普心花怒放，「川培配」傳言更甚囂塵上。

英國「每日郵報」報導，川普（Donald Trump）昨天和培林（Sarah Palin）連袂接受「團結美國新聞網」（One America News Network）訪問時，培林溢美之詞，誇大到連話一向多到不行的川普聽得都啞口無言。於是口才便給的川普不忘回讚幾句，1場訪談成了兩人互相恭維的噁心閒聊。

培林受訪時表示，川普是選民渴求的、「反現狀的政治人物」，並稱他為「鬥士」，會「炒掉所有政治正確的警察」。

她把川普的支持者稱為「川普小號手」（Trumpeters）、「川普保守派」（Trumpservatives），之後還不忘加碼告訴觀眾，可能成為總統的川普在「民調中勢如破竹」。

培林說，美國觀眾看了30多年的川普是個好生意人，而這讓他有機會，代表美國的勞動階級。

兩人接著交換他們應對「不友善」媒體的經驗談，說媒體總是問尖銳問題，好像「逮到你了」那樣，但對民主黨參選人就不會這樣。

川普是從曼哈頓的川普大樓（Trump Tower）透過視訊隔空受訪，畫面後方還看得到大批參觀民眾站在手扶梯後方，用攝影機捕捉川普的後腦杓。

培林問川普他眼中的經濟是什麼，「因為我知道…勞工所欲，常在你心」，這球顯然是做給川普的好機會，川普沒有放過，馬上回說，「嗯，如果你真的有注意，莎拉（培林），一直都很恐怖。我們有超多工作流失到中國、流到日本、流到墨西哥，流到許多其他地方，真的好讓人難過」。

接著培林一搭一唱地說：「我不認為白宮有告訴我們真實的經濟狀況，真的好謝謝你這麼直接地講了出來。」培林說，川普是「說實話的人」，還稱讚他能引起中產階級共鳴，也讚他和軍方的「關係」。

這些話恰好搔到了川普癢處，被讚得飄飄然的他於是回捧培林說，培林也是，和美國軍隊有特殊的連結，「所以我才這麼喜歡你和你的家人」。

「每日郵報」今天也報導說，目前盛傳培林可能和川普搭檔，共組共和黨的「夢幻組合」。

報導說，也常常失言的培林近來多次在受訪時稱讚川普，現在有可能繼2008年後再度投入總統大選，再度擔任副總統候選人，只不過這次搭檔從聯邦參議員馬侃換成了川普。

川普上個月表示，他會很「希望」讓培林成為競選搭檔，「川培配」傳言不脛而走。當時他說：「她真的是了解現狀的人，她是很特別的人。」

當人問到是不是會和川普搭檔時，培林避而不答，讓傳言更加甚囂塵上。

共和黨策士威爾森（Rick Wilson）把川普和培林搭檔，形容為「名人政治的異數」，威爾森說，川普並非理性的政治行動者，所以你認為理性政治行動者會做出的事情，不應該預期川普也會做，換言之，川普什麼事情都可能做得出來。

另據美聯社報導，川普今天在田納西州納希維爾對共和黨內超級保守派「茶黨」演講後表示，未來幾天他會好好想想，如果無法取得共和黨提名，要不要以第三黨身分參選．「你們會看到一些非常有趣的事情」。（譯者：中央社鄭詩韻）1040830



新聞來源https://tw.news.yahoo.com/川培配有譜-培林肉麻吹捧-川普飄飄然-080607410.html

簡明產科護理（六版）

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